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OVERVIEW
HURRICANES

Hurricane Evacuation Transportation Registration

¿Necesita ayuda para transportarse en case de evacuación?
Primer Nombre:
Apellido:
Domicilio (Calle):
Apt.#/Unidad#:
Ciudad:
Código postal:
Número de teléfono:
Sexo:
 
Persona de contacto en caso de emergencia:
Primer Nombre:
Apellido:
Parentesco o Relación:
Número de teléfono:
 
¿Cuántas personas evacuaran con usted?
.  
¿Tiene usted una mascota?
Si sí, ¿Cuántas ?
Posee portadores para cada una?
.  
¿Tiene usted necesidades médicas especiales?
(Se considera que usted tiene necesidades médicas especiales si requiere ayuda para evacuar o refugiarse debido a incapacidades físicas o mentales O si requiere un nivel de cuidado y recursos que van más allá del nivel básico de primeros auxilios o de los disponibles en albergues públicos.)
¿Necesitan usted u otra persona que va a evacuar con usted oxígeno?
 
¿Qué nivel describe sus necesidades especiales?
Nivel 1 Persona que depende o que necesita de la ayuda de otros para realizar actividades de cuidado diario (comer, caminar, bañarse, etc.). Un niño menor de 18 años que carece de supervisión por parte de un adulto.
Nivel 2: Persona que es ciega, sorda, tiene dificultades auditivas o que posee una amputación.
  -- Si este es el caso ¿Utiliza un animal de servicio?
Nivel 3: Persona que requiere ayuda en la administración de cuidado médico, que debe ser supervisada por una enfermera, que es dependiente de equipo, que necesita ayuda en la administración de medicamentos, o que posee desórdenes mentales de la salud.
Nivel 4: Persona no institucionalizada que requiere de extenso monitoreo medico (como por ejemplo: quimioterapia, ventilador, diálisis peritoneal, hemodiálisis, dependiente de equipo de soporte artificial de vida, cama de hospital, o es mórbidamente obesa)
Nivel 5: Persona recluida en una institución como hospitales, hospicios, vivienda asistida o escuelas estatales.
-- Si selecciono Niveles 3, 4 o 5: ¿Utiliza silla de ruedas?
 
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¿Esta confinado a una cama?
¿Requiere energía para equipo médico?